陳俐伊 社區健康照護中心出院準備服務組 院際個管師

為增進病人出院入住機構之照護品質的連續性，並促進本院與後續機構之雙向交流，故成大醫院於96年3月建構全國首創之「後續照護機構轉介平台」，並於108年全面改版與優化，成為目前所使用的「後續照護平台」，整體提升本院與機構照護的連續性品質。

此「後續照護平台」的特性：

1.病人出院後如考量轉銜到後續照護機構，出服個管師可以與案家溝通協調，提供病歷摘要到轉銜平台給預轉銜入住的機構，機構負責人透過平台檢視及評估是否可安排住。

2.病人在出院後入住到機構，則該機構的負責人便可直接在平台上查詢病人的就醫相關資訊（包含：基本資料、門診時間、管路留置情形、傷口狀況、出院病摘、體檢報告及後續照顧重點等），以提升醫院與後續照顧機構的照顧的連續性。

3.在病人入住機構滿一周後，機構負責人也必須將病人的照護情況於平台上進行回覆，藉此達成本院與轉銜機構之間的雙向訊息傳遞和交流。

此平台效益除可減少人工傳遞相關資料所需耗費的時間和人力，此次改版並提升照護機構所需相關照護明細：且因應疫情因素，隨著病人檢驗項目更新，機構可隨時查收最新的病人照顧訊息有助於提升訊息傳達的時效性。

除「後續照護平台」的設立外，社區健康照護中心出院準備服務組每年舉辦兩場後續照顧機構座談會，邀請本院相關專業講師（例：感控團隊、安寧團隊、傷口照護團隊等）與機構負責人，針對轉銜的病人進行個案討論、專業課程及意見交流等。會議中所討論的專業知識及建議，均會彙整成紀錄上傳至平台供機構負責人下載參閱，藉以建構本院與照顧機構之品質輔導機制，共同為病人之照顧品質把關。

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圖二